L’instabilità rotulea rappresenta uno dei tanti sinonimi che definiscono la sindrome femoro – rotulea, una condizione patologica che colpisce il ginocchio e che va a definire tra il 25 % ed il 35 % delle diagnosi di dolore al ginocchio in età post adolescenziale, con una certa prevalenza nei soggetti sportivi.

La rotula è il principale fra le ossa sesamoidi presenti nel corpo umano. L’osso sesamoide è un osso che si inserisce all’interno di un tendine favorendone la sua biomeccanica di movimento, aumentandone il braccio di leva e rafforzando la resistenza del tendine alla trazione. Nel ginocchio, la rotula (o patella) scorre fra i due condili del femore in maniera fluida nei movimenti di flessione ed estensione (piegare ed estendere il ginocchio). In caso di instabilità femoro-rotulea, invece, la rotula non scorre più in modo fluido e tende a lateralizzarsi, cioè a scorrere maggiormente sul margine esterno del ginocchio, aumentando l’attrito con il femore.

Si parla infatti di iperpressione della rotula esterna o malallineamento rotuleo.

Nella sindrome possono essere: femoro rotulea possiamo definire essenzialmente tre macrogruppi che ne favoriscono la sua insorgenza e si propongono quindi come cause della sindrome stessa.

Le cause

  1. Congenite
  2. Traumatiche
  3. Funzionali

Nelle forme congenite esistono delle “anomalie” ossee o legamentose come ad esempio una rotula eccessivamente alta, un tendine rotuleo eccessivamente lateralizzato, una conformazione troppo “piatta” e poco contenitiva della troclea femorale o una insufficienza dei legamenti mediali che mantengono la rotula nella loro sede.

Nelle cause di natura traumatica, si tratta frequentemente di un trauma distorsivo del ginocchio o di un trauma diretto sulla regione mediale della rotula, con quest’ultimo che ne può favorire una vera e propria lussazione, cioè la fuoriuscita completa della rotula dalla gola intercondiloidea lungo cui dovrebbe scorrere.

Il terzo macrogruppo è definito da condizioni funzionali che alterano la biomeccanica dei movimenti del ginocchio. Fra questi, in ambito clinico, sono di frequente riscontro:

  • Deficit di forza del quadricipite: nella fattispecie del muscolo vasto mediale obliquo del quadricipite, cioè la parte muscolare interna e mediale che si può osservare sopra la rotula. Questo muscolo favorisce un’importante centralizzazione della rotula nel suo solco; un suo deficit ne può invece favorire una lateralizzazione e, come conseguenza, una sua instabilità;
  • Debolezza di abduttori e rotatori esterni dell’anca: essendo il femore un osso comune ad anca e ginocchio, una debolezza della muscolatura glutea (particolarmente medio e piccolo gluteo) favorirebbero un’eccessiva rotazione interna del femore e una conseguente iperpressione della rotula sulla parte esterna del ginocchio;
  • Rigidità della bandelletta ileotibiale e dei flessori della coscia (ischiocrurali)
  • Ginocchia valghe: un valgismo del ginocchio (le cosiddette gambe ad X) porta al malallineamento fra le quattro ossa del ginocchio, cioè femore, rotula, tibia e perone. Malallineamento che, alla lunga, può favorire l’insorgenza di un’eccessiva pressione rotulea e della sindrome stessa.
  • Sovraccarico: una buona fetta dei soggetti con instabilità rotulea sono sportivi , atleti che praticano sport in cui il carico sul ginocchio è ripetitivo e sostenuto. Gli sport più interessati sono il basket, la corsa di fondo e mezzofondo, il ciclismo (in cui la prevalenza arriva fino al 35% tra i professionisti), la danza classica (che prevede sforzi prolungati per le ginocchia), il nuoto (specialmente nella rana), il pattinaggio su ghiaccio e a rotelle ed il tennis.

 

Il quadro sintomatologico dei soggetti con sindrome femoro rotulea è ampio e variegato. Ovviamente il sintomo più comune è il dolore percepito anteriormente al ginocchio e in sede posteriore e retropatellare (dietro la rotula), con un’intensità che può essere lieve o moderata o, in alcuni casi, costringere ad evitare il carico, soprattutto nelle forme ascrivibili alle cause traumatiche.

Il dolore viene tipicamente esacerbato da almeno una delle seguenti attività:

  • Squat
  • Salire e scendere le scale
  • Attività di escursionismo con aumentate pendenze
  • Salti
  • Corsa

Fra gli altri segni caratteristici troviamo invece:

■ Sensazioni di crepitii

■ Gonfiore articolare

■ Dolore alla palpazione del ginocchio

■ Segno del cinema (dolore appena si passa da una posizione seduta prolungata alla stazione erett

■ Zoppie da lievi a vistose in relazione alla gravità del sintomo

 

In presenza di un soggetto con probabile sindrome femoro rotulea la valutazione fisioterapica si basa su 4 momenti specifici:

  1. Anamnesi
  2. Esame obiettivo
  3. Osservazione e commento di eventuali indagini strumentali
  4. Valutazione ecografica delle componenti muscoloscheletriche interessate dal problema

Anamnesi

L’anamnesi è il primo contatto fisioterapista paziente, fondamentale per andare a capire a fondo la reale situazione che il paziente presenta. Qui andremo a vedere l’età, lo stile di vita, le abitudini, eventuali errate convinzioni, la presentazione sintomatologica, se e come il paziente ha affrontato precedentemente alla valutazione fisioterapica il suo problema.

Esame obiettivo

L’esame obiettivo è invece la componente più pratica e tecnica della valutazione. Nella sindrome femororotulea si inizierà ad osservare il ginocchio del paziente e l’attenzione si focalizzerà su un particolare angolo, detto angolo Q, che collega femore, rotula e tibia. In presenza di un alterato angolo Q (> 17° nelle donne e > 13 ° nell’uomo) si avrà un disallineamento femoro rotulea, una delle cause che porta instabilità della rotula.

Successivamente si inviterà il paziente ad effettuare alcuni gesti che dovrebbero andare a stimolare il sintomo. Fra tutti lo squat  o Salire e scendere le scale utilizzando magari uno step. Sempre in piedi si andrà ad indagare lo stato di forza dei muscoli medio e piccolo gluteo invitando il paziente a piegare il ginocchio sollevando quello controlaterale.

In una terza fase, sul lettino, si andranno a palpare le rime articolari del ginocchio che risultano spesso dolenti, si osserverà il deficit di forza del quadricipite e si effettuerà una vera e propria mobilizzazione della rotula. Il tutto confermerà o meno la presenza della sindrome femoro rotulea indicandoci inoltre il percorso riabilitativo da seguire.

Osservazione e commento di eventuali indagini strumentali

Molto spesso la valutazione fisioterapica avviene dopo una precedente visita medico specialistica e/o l’aver effettuato, da parte del paziente, esami strumentali quali RX e RMN.

Qui bisogna premettere che la sindrome femoro rotulea è più che altro una condizione clinica, ma un’Rx ci può aiutare nel caso di presenza di anomalie ossee conclamate, rotula alta o questioni di pertinenza esclusivamente medica che simulano una sindrome femoro rotulea. Nella RMN è utile osservare tessuti molli quali le borse e la cartilagine, quest’ultima spesso associata a forme degenerative quali la contropartita femoro rotulea. È bene ricordare, però, che in questa sindrome così come in tante altre condizioni muscoloscheletriche, le immagini non rappresentano sempre il dolore e l’effettivo problema di cui soffre il paziente.

Valutazione ecografica delle componenti muscoloscheletriche interessate dal problema

Nella moderna fisioterapia, sta assumendo sempre più importanza, accompagnare la valutazione clinica con quella ecografica. L’utilizzo dell’ecografo, per il fisioterapista, è utile per comprendere lo stato dei muscoli che saranno poi oggetto del percorso terapeutico, sia a livello del ginocchio che, come detto, dei muscoli dell’anca. La valutazione ecografica è quindi quel quid in più che accompagnerà fisioterapista e paziente lungo il percorso di cure, osservando in maniera oggettiva e tramite immagini le componenti muscoloscheletriche all’inizio, durante e dopo la fisioterapia.

Nella maggior parte dei casi, il trattamento d’elezione nella sindrome femoro rotulea è di tipo conservativo.

A seconda della gravità dei sintomi si associano terapie farmacologiche e passive all’esercizio terapeutico, con quest’ultimo vero golden standard nel trattamento.

Le forme di terapie passive includono bendaggi, tutori e plantari. A queste si associano, nelle fasi acute della sintomatologia, terapie strumentali quali la laserterapia, gli ultrasuoni o la Tecarterapia per ridurre il dolore a breve termine.

Molto utile risulta invece la terapia con onde d’urto balistiche che favoriscono la formazione di nuovi vasi sanguigni migliorando la perfusione vascolare al ginocchio e all’anca riducendo eventuali aderenze fasciali spesso presenti.

L’esercizio terapeutico presenta le migliori evidenze scientifiche nel trattamento di questa condizione patologica. Nei soggetti con instabilità rotulea si sono dimostrati di fondamentale importanza non solo gli esercizi rivolti al rinforzo dei muscoli del ginocchio quali il quadricipite ma anche dei muscoli che agiscono nella biomeccanica dell’anca e nel rinforzo del core, cioè con focus sulla muscolatura addominale.

Tra gli esercizi più proposti ricordiamo :

  • Squat bipodalico
  • Squat monopodalico
  • Esercizi di abduzione dell’anca in decubito laterale (clam exercise) per il rinforzo del medio gluteo
  • Esercizi in abduzione in piedi
  • Esercizi di rinforzo del grande gluteo
  • Esercizi di rinforzo del core, come il Planck
  • Esercizi pliometrici con salti in appoggio bipodalico e monopodalico
  • Esercizi di stretching della bandelletta ⁸ileotibiale, del quadricipite e dei flessori del ginocchio
  • Esercizi di propriocezione
  • Esercizi sport specifici che vanno a simulare pedalate nei ciclisti, salti e posizioni nei ballerini ecc…

Dal momento che nella maggior parte dei casi, l’instabilità rotulea si presenta in soggetti giovani e spesso sportivi, le forme di esercizio terapeutico vengono effettuate in scarico in un prima fase più acuta e poi successivamente in carico, abbinando esercizi a catena cinetica chiusa, resistenze elastiche e isoinerziali.

Nei soggetti con sindrome femoro rotulea, risulta essere di fondamentale importanza l’aspetto di prevenzione.

Sarebbe buona norma curare sempre lo stretching dei muscoli dell’anca e del ginocchio abbinati ad esercizi di rinforzo giornaliero ed esercizi di equilibrio sull’arto interessato.

All’aspetto più meramente pratico, bisogna inoltre abbinare la prevenzione degli aspetti psicologici associati alla catastrofizzazione e alla paura del ritorno allo sport.

Per ginocchia sane e forti, la fisioterapia può aiutarti a ritrovare la tua stabilità e quella del tuo ginocchio, riscoprendo la passione per le cose che ami.

Proponiamo di seguito tre articoli scientifici che certificano:

 

 L’importanza della terapia manuale e dell’esercizio nella sindrome femoro rotulea

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29925502/

Gli effetti di un lavoro di rinforzo della muscolatura delle anche nelle donne con sindrome femoro rotulea

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22027216/

L’ efficacia delle onde d’urto nelle problematiche muscoloscheletriche del ginocchio

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30068324/

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