Impingement femoro-acetabolare: il dolore all’anca nei giovani

L’impingement femoro-acetabolare (FAI, dall’inglese femoro-acetabular impingement) viene definito come un contatto anomalo fra il collo del femore e l’acetabolo, che si verifica all’interno del normale range di movimento.

La causa può essere un difetto del collo o un difetto dell’acetabolo, ma più spesso

troviamo la coesistenza di entrambe le situazioni.

È stato proposto il possibile coinvolgimento di patologie dell’anca in età pediatrica, attività atletiche ad alto impatto durante la crescita e fattori genetici. Tra questi fattori è possibile distinguere:

• Epifisiolisi
• Morbo di Perthes
• Correzione chirurgica di una displasia dell’anca
• Eventi traumatici come fratture
• Eccessiva partecipazione ad attività sportive ad alto impatto, come calcio, basket e hockey su ghiaccio durante l’adolescenza

Le comuni evidenze scientifiche riconoscono in particolar modo due tipologie di conflitto femoro aceta bolare, in base alle loro caratteristiche radiografiche: il tipo CAM ed il tipo PINCER.

Il FAI di tipo CAM è generalmente causato da fattori morfologici a livello prossimale del femore mentre il FAI di tipo Pincer è causato da un’eccessiva copertura acetabolare, che durante il movimento crea un contatto precoce con il femore.

Il FAI di tipo CAM si riscontra nei giovani maschi mentre il tipo PINCER è più tipico nel sesso femminile.

L’impingement femoro-acetabolare si manifesta solitamente nei pazienti di età inferiore ai 50 anni ed è assai comune soprattutto nei soggetti sportivi. La presentazione può essere variabile, ma i pazienti spesso riferiscono una graduale insorgenza del dolore all’inguine o in zona glutea e perdita del ROM dell’anca ai gradi estremi. Alcune attività come guidare o uscire da un’auto, indossare scarpe, salire le scale, sedersi per periodi prolungati o accovacciarsi possono provocare la sintomatologia caratteristica. Potrebbero presentarsi anche sintomi meccanici come click, fitta o cedimento dell’anca, indicativi della presenza di un danno intrarticolare significativo, come una lesione al labbro acetabolare o alla cartilagine, condizioni che risultano essere delle conseguenze associate al conflitto femoro acetabolare.

Come in altre condizioni patologiche, la valutazione risulta il momento fondamentale per garantire al paziente l’adeguata conoscenza della sua condizione e il percorso più adeguato da intraprendere.

La valutazione fisioterapica del FAI necessita di un esame obiettivo costituito da test clinici e simulazione di movimenti aggravanti e una componente di esami strumentali.

Alla valutazione dei movimenti dell’anca si noterà subito una diminuzione del range di movimento soprattutto in flessione, adduzione e rotazione interna ( test di Faddir) e rotazione esterna ( test di Faber). Il paziente tenderà ad indicare la zona dolente accerchiando il collo del femore con pollice ed indice rappresentando il caratteristico “segno a C” e presenterà dolore nei movimenti di squat o nei cambi direzionali che portano l’anca appunto, a ruotare.

Oltre all’esame fisico, è necessario effettuare un esame di imaging. La radiografia con vista pelvica in visione antero-posteriore fornisce informazioni sostanziali sullo spazio articolare e sulla morfologia generale dell’anca. Il miglior modo per valutare l’anca è guardare l’acetabolo e il femore prossimale

indipendentemente. Nello specifico, le anomalie dell’acetabolo possono riguardare: posizione, orientamento, copertura e grado di degenerazione che permetteranno di distinguere il tipo CAM dal tipo Pincer.

Per quanto riguarda le strutture muscolo scheletriche che agiscono

sull’articolazione dell’anca, un grande aiuto può essere fornito dall’osservazione ecografica dei tendini e dei muscoli più spesso associati alla sintomatologia presentata dal paziente.

a gestione del conflitto femoro-acetabolare può essere di varia natura e dipende da numerosi fattori.

Il trattamento conservativo ha l’obiettivo di diminuire il dolore all’anca, migliorare i sintomi e ridurre la disabilità, focalizzandosi sulla modificazione di attività, la flessibilità e il rinforzo muscolare e la gestione del dolore.

Le raccomandazioni APTA (American Physical Therapy Association) comprendono:

• educazione del paziente al fine di evitare le attività che riproducono i sintomi e sviluppare strategie efficaci per gestire al meglio il dolore e gli altri sintomi associati
• terapia manuale per il recupero del range di movimento e per la modulazione del dolore
• esercizio terapeutico e stretching
• training neuromuscolare per migliorare la coordinazione e la stabilità del movimento

§  Utilizzo della moderna terapia laser theal therapy, che permette sia di ridurre il dolore che di stimolare la biologia delle strutture coinvolte e ridurre le tensioni muscolari associate

Il trattamento conservativo è, solitamente, consigliato nelle forme lievi di

impingement dell’anca, mentre nei casi più severi o quando la gestione

conservativa fallisce, l’indicazione chirurgica risulta essere l’approccio più opportuno ed in questo caso la fisioterapia risulta fondamentale in un secondo momento, quello appunto post chirurgico.

Il percorso riabilitativo dell’anca dopo l’intervento è basato sul superamento di criteri funzionali con gradualità e progressione. Il rispetto dei semafori rossi è imprescindibile per la buona riuscita del percorso.

1° semaforo: Periodo di scarico

L’astinenza dal carico varia a seconda della procedura chirurgica utilizzata e dalle strutture interessate. Il periodo di scarico è necessario per rispettare la biologia dei tessuti. In questa fase della riabilitazione l’obiettivo è la diminuzione della tensione muscolare conseguente al lungo tempo di intervento in posizione di “discomfort”, il controllo del dolore e dell’edema e la progressione del pattern del cammino.

2° semaforo: Recupero del ROM: la Limitazione dell’articolarità

Al fine di preservare e proteggere le strutture, saranno presenti limitazioni del range di movimento attivo e passivo generalmente dei movimenti di flessione, extrarotazione e abduzione. In questa fase, rispettando il semaforo, l’obiettivo sarà quello del recupero del ROM attivo di caviglia e ginocchio e del progressivo incremento del rom passivo e attivo dell’anca attraverso il lavoro di flessibilità dei tessuti periarticolari. Si inizierà il ricondizionamento aerobico. Verranno effettuati esercizi per favorire la fluidità articolare e una precoce rieducazione dello schema del

passo. Sarà possibile passare alla fase 3 quando il ROM del lato malato sarà > 75%

3° semaforo: Ripresa della mobilità attiva

Gli obiettivi di questa fase saranno:

• Recupero della forza muscolare di ileopsoas, grande gluteo, piriforme, medio gluteo
• Corretto timing di reclutamento muscolare
• Rinforzo dei muscoli di tronco e arti inferiore che agiscono sull’articolazione dell’anca.
• Adeguata stabilità del core e buon controllo di ginocchio e caviglia

Quando il ROM passivo sarà completo, lo schema del passo normale e asintomatico si potrà passare ad esercitazioni di controllo neuromuscolare e sport-specifiche a patto che ci sia una condizione aerobica paragonabile alla situazione pre-chirurgica.

L’adeguato trattamento riabilitativo è di fondamentale importanza per garantire il

ritorno allo sport.

Che tu sia un paziente sportivo o meno, condizioni come il FAI necessitano di una continua attività fisica che garantisca l’adeguata ossigenazione dei tessuti, il mantenimento di un buon grado di forza muscolare e stabilità articolare. E’ altrettanto importante evitare di prendere peso per non gravare sull’articolazione.

Riferimenti:

• Ganz, Reinhold, et al. “Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the

hip.” Clinical Orthopaedics and Related Research® 417 (2003): 112–120.

• Griffin, Damian R., et al. “Hip arthroscopy versus best conservative care for the treatment of femoroacetabular impingement syndrome (UK FASHIoN): a multicentre randomised controlled ” The Lancet 391.10136 (2018): 2225-2235.
• Ishøi, Lasse, et al. “Return to sport and performance after hip arthroscopy for femoroacetabular impingement in 18-to 30-year-old athletes: a cross-sectional cohort study of 189 athletes.” The American journal of sports medicine 46.11 (2018): 2578-2587.
• Amanatullah, Derek , et al. “Femoroacetabular impingement: current concepts in diagnosis and treatment.” Orthopedics 38.3 (2015): 185-199.

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