A letto ti svegliava quel dolore forte alla spalla? Alzare il braccio era diventata un’impresa? L’ortopedico ti ha consigliato di operarti?

Bene, ma occhio al…dopo!

La cuffia dei rotatori è un complesso muscolare composto dal muscolo sottoscapolare, muscolo sovraspinato, muscolo infraspinato e muscolo piccolo rotondo.

Le sue funzioni principali sono: ruotare attivamente l’omero e contribuire alla stabilità dinamica dell’articolazione gleno-omerale e quindi della spalla attraverso la compressione e centralizzazione della testa dell’omero nella cavità glenoidea.

Si possono immaginare come quattro corde che tirano la testa omerale e la mantengono nella sua specifica posizione.

Le lesioni della cuffia dei rotatori si presentano nel 30% della popolazione oltre i 60 anni e in oltre il 60% della popolazione oltre gli 80 anni.

Il meccanismo eziopatogenico riconosce la presenza di fattori intrinseci ed estrinseci alla base dello sviluppo delle lesioni.

  • Fattori intrinseci:
    – ipoperfusione e degenerazione tissutale,
    – disturbi endocrini e metabolici,
    – fallimento dei processi di riparazione;
    • Fattori estrinseci: microtraumi ripetuti ed eventi acuti.

La sintomatologia dipende da quale tendine è andato incontro a meccanismi di lesione.

Il dolore è il sintomo comune al quale si associa riduzione del range articolare, sensazione di crepitio e difficoltà ad addormentarsi.

Nelle lesioni del sopraspinoso, che sono le più comuni, il dolore viene esacerbato dai movimenti di abduzione e rotazione esterna mentre la rotazione interna è maggiormente compromessa nelle lesioni del sottoscapolare.

Le lesioni massive e cioè quelle che coinvolgono più di un tendine della cuffia

portano ad atrofia muscolare, alterazione del profilo della spalla e forti compensazioni nei movimenti di elevazione che portano al cosiddetto “segno della spallina”.

La riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori (RCR) per lesioni a tutto spessore è attualmente il trattamento di prima scelta. Secondo uno studio del 2012, la RCR attraverso tecnica artroscopica ha avuto un incremento del 600% ma il tasso di fallimento strutturale dopo la riparazione varia dal 16% al 94%, con maggior rischio entro i primi 6 mesi e per le lesioni >4 cm. Queste percentuali sottolineano dunque come un adeguato trattamento riabilitativo sia necessario per proteggere la riparazione da un carico eccessivo nelle prime fasi e condurre il paziente verso una piena guarigione.

La valutazione fisioterapica in questo caso tiene conto del tipo di operazione chirurgica, dell’osservazione e palpazione della zona operata e dell’educazione del paziente sia del percorso riabilitativo che verrà svolto sia dell’immediata attivazione del complesso spalla mano già durante l’utilizzo del tutore al fine di evitare discinesie scapolari, debolezza dei muscoli dell’avambraccio e kinesiofobia da parte del paziente.

Il percorso di riabilitazione è suddiviso in 4 fasi ciascuna delle quali prevede il raggiungimento di specifici obiettivi.

Prima fase: 0-6 settimane

In questa fase l’obiettivo è un graduale incremento del ROM passivo (P-ROM) senza compromettere la riparazione. Si utilizzano esercizi come il pendolo e le rotazioni assistite con bastone.

Inoltre la crioterapia, la TENS e la laserterapia hanno mostrato di poter ridurre l’uso di oppioidi nelle prime 72h, diminuire il dolore post-operatorio e migliorare il riposo notturno.

Seconda fase: 6-12 settimane

L’obiettivo è raggiungere P-ROM completo senza dolore ed introdurre esercizi attivi-assistiti e attivi.

Alcuni esercizi indicati in questa fase sono scivolamenti con telo (towel slide), contrazioni isometriche, elevazioni in decubito laterale.

Terza fase: 12-20 settimane

Intorno alla 15ª settimana il processo di guarigione tra tendine e osso è sufficientemente maturo per svolgere esercizi di rinforzo muscolare e mantenere un ROM attivo (A-ROM) completo non doloroso.

Si consigliano esercizi come elevazione anteriore con carrucole,  extrarotazione in decubito laterale a 0° di abduzione, extrarotazione sul piano scapolare ed intrarotazione con elastico mantenendo il braccio aderente al fianco.

Quarta fase: 20-26 settimane

Comprende esercizi di rinforzo avanzati ed è indicata per i pazienti che svolgono attività lavorative, sportive o ricreazionali con elevate richieste funzionali, come lavoratori manuali e negli atleti di sport overhead.

Vengono proposte progressioni degli esercizi (aumentando carichi, intensità e velocità di lavoro) e aggiunti movimenti funzionali al gesto per replicare le posizioni e forze che il paziente incontrerà nella propria attività.

Al termine del percorso riabilitativo, la spalla operata sarà pienamente in grado di svolgere le sue funzioni. In base poi alle richieste funzionali del paziente, è buona norma continuare a “nutrire” la spalla operata svolgendo quotidiani esercizi di mobilità, forza e propriocezione che diventano ancora più importanti negli atleti over head come cestisti, pallavolisti ecc….

Evita di pensare che l’intervento chirurgico dia una soluzione immediata!

È piuttosto  come fare una corsa: se sei scalzo (tendine rotto) è difficile raggiungere il traguardo. Se indossi le scarpe (riparazione chirurgica) sei pronto a partire ma se rimani fermo non arrivi a fine corsa. La fisioterapia mette in moto le tue scarpe nuove e ti aiuta a vincere la  gara.

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Riferimenti

  • Abboud JA, Soslowsky LJ: Interplay of the static and dynamic restraints in glenohumeral instability. Clin Orthop Relat Res 48-57, 2002.
  • Decker MJ, Tokish JM, Ellis HB, et al: Subscapularis muscle activity during selected rehabilitation exercise. Am J Sports Med 31:126-134, 2003.
  • Kronberg M, Nemeth G, Brostrom LA: Muscle activity and coordination in the normal shoulder. An electromyographic study. Clin Orthop Relat Res 257:76-85, 1990.
  • Labriola JE, Lee TQ, Debski RE, et al: Stability and instability of the glenohumeral joint: the role of shoulder muscles. J Shoulder Elbow Surg 14:32S-38S, 2005.

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