La stenosi spinale lombare (SSL) è una condizione degenerativa in cui cambiamenti correlati all’invecchiamento a carico dei dischi intervertebrali, del legamento giallo o delle faccette articolari, causano un restringimento degli spazi intorno alle strutture neurovascolari della colonna vertebrale. Questi cambiamenti causano dolore agli arti inferiori ed alla schiena, nonché una deambulazione compromessa e altre disabilità associate.

 

La SSL rappresenta l’indicazione più comune per cui ci si rivolge alla chirurgia spinale nelle persone con età superiore ai 65 anni. Tuttavia, ad oggi, non esiste uno standard per identificare una stenosi spinale e la diagnosi si basa spesso sull’integrazione di sintomi, segni, reperti di imaging e condizioni di comorbidità. Tutto è reso complicato dal fatto che tale condizione patologica si presenta spesso con un’eterogeneità dei sintomi.

Per quanto riguarda una prima classificazione, possiamo suddividerla in congenita o acquisita. La stenosi congenita rappresenta una condizione molto rara, circa il 2-4% delle stenosi totali, secondo lo studio di Kalichman (2009). Questa comporta un restringimento del canale spinale dovuto ad anomalie o disturbi durante lo sviluppo post-natale.

La maggior parte delle stenosi spinali sono degenerative e acquisite, ovvero risultati da alterazioni della colonna vertebrale correlate perlopiù all’invecchiamento. I cambiamenti che possono causare stenosi sono:

  • Ipertrofia delle faccette articolari
    • Rigonfiamento del disco intervertebrale
    • Formazione di osteofiti
    • Ipertrofia del legamento giallo

Sembrerebbe comunque che il processo degenerativo sottostante inizi spesso con cambiamenti correlati ai dischi intervertebrali, con perdita di altezza del disco stesso o un rigonfiamento. Ma, la stenosi degenerativa acquisita può essere anche dovuta ad un eccesso di tessuto cicatriziale o a proliferazione ossea post-intervento, o anche come conseguenza di un’infezione o trauma precedente.

Sebbene il restringimento anatomico del canale spinale o del forame sia una componente necessaria della SSL, non è sufficiente per esprimere la sindrome clinica: il grado di restringimento deve essere tale che la compressione delle strutture neurovascolari comprometta la funzione nervosa o vascolare.

Sintomatologia

 

 

Il dolore è spesso il sintomo principale e, dunque, la ragione principale per cui il paziente cerca aiuto. Le sedi più comuni di dolore riportate dal paziente sono la parte bassa della schiena, i glutei, le cosce e le gambe.

La descrizione e le caratteristiche della sintomatologia che il paziente ci riporta, viene spesso associata ad una sensazione di crampi o bruciore, più o meno intenso.

Tuttavia, le caratteristiche sintomatologiche sintomi variano da un’insorgenza graduale di dolore sordo e continuo nell’area sacroiliaca o delle cosce nella regione posterolaterale, fino ad un dolore di tipo radicolare, acuto, a livello di cosce, gambe e piedi. Inoltre, nelle persone con la SSL del canale centrale il dolore può essere bilaterale ma di solito non del tutto simmetrico. Al contrario, i pazienti con stenosi del recesso esclusivamente foraminale o laterale spesso riportano sintomi simili a radicolopatia monolaterale, che dobbiamo essere in grado di escludere tramite diagnosi differenziale.

I pazienti riferiscono comunemente anche problemi di equilibrio (Tomkins-Lane et al., 2013) perdita sensoriale (intorpidimento o formicolio) e debolezza dei muscoli degli arti inferiori. La lombalgia è quasi sempre presente, anche se non è il sintomo principale mentre avere solamente lombalgia senza sintomatologia alle gambe, non può portarci a pensare ad una stenosi spinale.

Un’altra manifestazione importante da indagare è la claudicatio neurogena. Essa consiste nell’insorgenza progressiva di dolore, intorpidimento, debolezza e formicolio nella parte bassa della schiena, cosce e gambe che si accentua stando in piedi, camminando o mantenendo un’estensione lombare protratta. Infatti, per via delle caratteristiche anatomiche, i sintomi tendono ad alleviarsi nella posizione seduta o durante la flessione lombare.Tipico è il “segno del carrello della spesa”: il paziente, camminando con il carrello, tende a flettersi in avanti per diminuire il dolore. Questo è un indicatore comune di claudicatio neurogena.

Una sfida diagnostica chiave è differenziare la claudicatio neurogena, causata da SSL, dalla claudicatio vascolare correlata alla malattia vascolare periferica, entrambe presenti con dolore alle gambe durante la deambulazione. In generale, la distinzione è incentrata sulla differenza tra l’esacerbazione dei sintomi con la postura rispetto allo sforzo.
I pazienti con claudicatio vascolare spesso migliorano stando fermi in piedi, mentre quelli con claudicatio neurogena devono sedersi o piegarsi per star meglio.

Uno studio recente (Nadeau et al., 2013), ha mostrato che la combinazione di 1) dolore durante la posizione eretta 2) sollievo con la posizione seduta 3) sintomi localizzati sopra le ginocchia e 4) segno positivo del carrello della spesa ha fornito una forte evidenza di claudicatio neurogena. Al contrario, l’attenuazione dei sintomi con 1) stazione eretta (smettendo di camminare ma rimanendo in posizione eretta) e 2) sintomi localizzati sotto le ginocchia fornisce una forte evidenza di claudicatio vascolare.

Per quanto riguarda la gestione di pazienti con stenosi spinale, il trattamento è ancora controverso. Sicuramente, laddove persistono importanti deficit di forza, sensibilità, riflessi o sia gravemente compromessa la funzionalità del paziente durante le attività di vita quotidiana, la soluzione rimane quella chirurgica attraverso la decompressione delle strutture coinvolte.

Le molte opzioni non chirurgiche per la gestione della SSL, invece, includono farmaci, fisioterapia, infiltrazioni, modifica dello stile di vita e riabilitazione multidisciplinare. Purtroppo, in letteratura, abbiamo pochi studi randomizzati di alta qualità che abbiano studiato queste strategie di gestione non operative.

Una revisione sistematica pubblicata nel 2013 sui trattamenti non chirurgici per i pazienti con claudicatio neurogena e con stenosi spinale confermata all’imaging, ha concluso che non vi erano prove sufficienti per raccomandare qualsiasi tipo specifico di trattamento non chirurgico in questi pazienti (Ammendolia et al., 2013). Ha inoltre concluso che la mancanza di chiare descrizioni di protocolli di trattamento non chirurgico ostacolano la corretta analisi degli esiti del trattamento.

La fisioterapia è un trattamento spesso accettato da questi pazienti. I trattamenti correlati alla fisioterapia includono, ma non sono limitati a:

 

Esercizio (aerobico, forza, flessibilità);
•Esercizi specifici incentrati sulla flessione lombare (ciclismo);
•Camminata su tapis roulant;
•Allenamento della coordinazione muscolare;
•Allenamento dell’equilibrio;
•Utilizzo, laddove necessario di supporti esterni, come busti o corsetti;
•Tecniche di terapia manuale per la desensibilizzazione delle zone dolorose

 

 

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Riferimenti

  • Deyo, Richard A. “Treatment of lumbar spinal stenosis: a balancing act.” The spine journal 10.7 (2010): 625-627.
  • Kalichman, Leonid, et al. “Spinal stenosis prevalence and association with symptoms: the Framingham Study.” The spine journal 9.7 (2009): 545-550.
  • Tomkins-Lane, Christy C., et al. “The nerve root sedimentation sign for the diagnosis of lumbar spinal stenosis: reliability, sensitivity and specificity.” Spine 38.24 (2013).
  • Nadeau, Mélissa, et al. “The reliability of differentiating neurogenic claudication from vascular claudication based on symptomatic presentation.” Canadian Journal of Surgery 56.6 (2013): 372.